Артроз коленного сустава: степени, симптомы и лечение без операции

Артроз коленного сустава (гонартроз, остеоартрит колена) — хроническое заболевание, при котором постепенно изнашивается суставной хрящ, меняется подлежащая кость, а сустав отвечает болью, скованностью и ограничением движений. Коротко о главном: артроз нельзя «вылечить навсегда», но на 1–2 степени его можно надолго затормозить без операции — лечебная гимнастика, контроль веса и разумная нагрузка работают лучше любого отдельного укола. Замена сустава нужна меньшинству пациентов, обычно на 3 степени. Ниже — чем отличаются степени, какие симптомы характерны, что действительно помогает, а что в исследованиях остаётся спорным.

Почему развивается артроз коленного сустава

Хрящ в коленном суставе — амортизатор между бедренной и большеберцовой костями. У него нет собственных сосудов, он питается из суставной жидкости и восстанавливается медленно. Когда нагрузка годами превышает способность хряща к восстановлению, он истончается, кость под ним уплотняется, по краям сустава появляются костные разрастания (остеофиты), а оболочка сустава периодически воспаляется (синовит). Артроз — это не только «стёртый хрящ», а процесс, в который вовлечён весь сустав, включая мениски, связки и мышцы вокруг.

Факторы риска, которые встречаются чаще всего:

• Возраст. После 45–50 лет изменения в хряще находят у большинства людей, но болит далеко не у всех — рентгеновская картина и жалобы совпадают не всегда.
• Избыточный вес. Каждый лишний килограмм при ходьбе увеличивает нагрузку на колено в несколько раз, а жировая ткань поддерживает хроническое воспаление. Подробнее — в статье о лишнем весе и суставах.
• Перенесённые травмы колена — разрывы менисков и крестообразных связок, внутрисуставные переломы. Посттравматический артроз может развиться через 10–15 лет после травмы.
• Нарушение оси ноги (О- или Х-образные колени), плоскостопие, разная длина ног, а также тяжёлый физический труд и спорт с частыми приседаниями и прыжками — нагрузка распределяется неравномерно.
• Слабость мышц бедра. Четырёхглавая мышца — главный «активный амортизатор» колена; когда она слабеет, удар при каждом шаге приходится на хрящ.
• Наследственность, женский пол после менопаузы, другие болезни суставов — ревматоидный артрит, подагра, перенесённая инфекция сустава приводят к вторичному артрозу.

Обычно действует сочетание факторов — например, возраст, лишний вес и давняя травма мениска. Для лечения это важно: на вес, силу мышц и характер нагрузки можно повлиять.

Симптомы и степени артроза коленного сустава

Первые признаки легко пропустить: колено «устаёт» к вечеру, похрустывает, после долгого сидения нужно «расходиться». Затем появляется стартовая боль — первые шаги после покоя болезненны, потом становится легче, а к концу дня боль возвращается. Утренняя скованность при артрозе короткая, до 30 минут; если сустав скован дольше часа и отёчен — это повод думать о воспалительном артрите.

В России чаще пользуются классификацией по Косинской — три стадии; рентгенологи также применяют шкалу Келлгрена—Лоуренса из четырёх степеней, где четвёртая соответствует тяжёлому артрозу с исчезновением суставной щели. Суть одна: чем сильнее сужена щель и чем больше остеофитов, тем выше степень. При этом степень на снимке не всегда соответствует силе боли.

Если вы не уверены, артроз ли это, или боль появилась после травмы, начните с общей статьи о причинах боли в колене: там разобраны мениски, связки, бурситы и другие состояния, которые часто путают с артрозом.

Когда нужна срочная помощь

В этих ситуациях заявка через сайт не подходит — помощь нужна в тот же день.

Какой врач лечит артроз коленного сустава

Артроз коленного сустава — профиль травматолога-ортопеда. Он ставит диагноз, определяет степень, подбирает программу упражнений, решает вопрос об ортезах, инъекциях и физиотерапии, а при тяжёлом артрозе — о направлении на эндопротезирование. Если болят несколько суставов, есть длительная утренняя скованность, отёк и температура, потребуется консультация терапевта и ревматолога — нужно исключить воспалительные артриты. При лишнем весе, диабете и болезнях сердца терапевт помогает подобрать безопасные обезболивающие и план снижения веса.

На приёме врач расспросит, как давно болит колено, что усиливает и облегчает боль, были ли травмы, как долго длится утренняя скованность. Затем осмотрит оба колена, оценит ось ног и походку, объём движений, наличие жидкости в суставе, проверит связки и мениски, прощупает болезненные точки. Обычно уже на этом этапе диагноз ясен; обследование нужно, чтобы уточнить степень и исключить другие причины боли.

Как проходит обследование

Международные рекомендации (NICE, 2022) допускают ставить диагноз артроза без снимков, если человеку 45 лет и больше, боль связана с нагрузкой, а утренней скованности нет или она короче 30 минут. Исследования нужны, чтобы определить степень, спланировать лечение и исключить другие болезни. Начинать с МРТ «чтобы всё посмотреть» обычно не стоит: она найдёт возрастные изменения, которые есть у большинства людей и не всегда связаны с болью.

Рентген и МРТ при необходимости выполняются по направлению; возможность сделать их в клинике или в партнёрском центре уточняйте при записи. Уже сделанные снимки возьмите с собой. С результатами нужно вернуться к врачу: описание снимка — не диагноз и не план лечения.

Как лечат артроз коленного сустава

Цель лечения — уменьшить боль, сохранить подвижность и замедлить разрушение сустава. Таблетки или укола, который «восстанавливает хрящ», не существует; работает комбинация методов, подобранная под степень артроза, возраст, вес и сопутствующие болезни. Российские клинические рекомендации по гонартрозу, британское руководство NICE и международные рекомендации OARSI сходятся в главном: основа лечения на любой стадии — физические упражнения, контроль веса и обучение пациента. Всё остальное дополняет эту основу.

Лечение без операции: с чего начинают

На 1–2 степени подавляющее большинство людей лечится консервативно, и при правильном подходе этого хватает на многие годы. Порядок такой: понять, что усиливает боль (длительная ходьба, лестницы, приседания, лишний вес), и скорректировать нагрузку — не исключить движение, а изменить его характер; начать регулярную гимнастику; снизить вес; при обострении — короткий курс противовоспалительных средств по назначению врача; при необходимости — физиотерапия, ортезы и инъекции по показаниям.

Гимнастика и ЛФК при артрозе коленного сустава

Упражнения — единственный метод, который одновременно уменьшает боль, улучшает функцию и работает на перспективу. Кокрейновский обзор 2015 года подтвердил: регулярная лечебная физкультура при артрозе колена уменьшает боль и улучшает физическую функцию, причём эффект сохраняется несколько месяцев после окончания программы. Работают упражнения трёх типов: укрепление четырёхглавой мышцы бедра и ягодичных мышц, аэробная нагрузка без ударов (ходьба, велотренажёр, плавание, скандинавская ходьба) и упражнения на подвижность сустава. В первые недели боль может немного усиливаться — это ожидаемо и не означает, что сустав повреждается. Комплекс лучше подобрать с врачом или инструктором ЛФК: при разных степенях и сопутствующих болезнях упражнения отличаются.

Лекарственная терапия

При боли в первую очередь используют местные формы противовоспалительных средств (гели, кремы) — на колено они действуют почти так же, как таблетки, но безопаснее для желудка и сердца. Таблетированные НПВП назначают короткими курсами при обострении, с учётом рисков для желудка, почек и сердечно-сосудистой системы — особенно у людей старше 60 лет. Парацетамол и опиоидные анальгетики при артрозе современные рекомендации не советуют применять рутинно. Хондропротекторы (глюкозамин, хондроитин) включены в российские рекомендации как средства медленного действия, но в международных руководствах их эффективность считается недоказанной; врач обсудит, стоит ли использовать их в вашем случае. Препарат, дозу и длительность курса назначает только врач.

Уколы при артрозе коленного сустава

Вокруг инъекций больше всего споров, поэтому разберём честно.

• Глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные) в сустав быстро снимают боль при синовите и обострении. По данным Кокрейновского обзора 2015 года, эффект длится от нескольких недель до одного-двух месяцев и со временем уменьшается; через полгода разницы с плацебо не обнаружено. Это средство для обострения, а не курсовое лечение, и делать такие уколы часто нельзя.
• Гиалуроновая кислота («протез синовиальной жидкости»). Данные противоречивы: российские рекомендации допускают её при 1–2 степени, OARSI оценивает как условно возможную опцию, а NICE в руководстве 2022 года прямо не рекомендует. Крупный метаанализ в BMJ (2022) показал, что уменьшение боли по сравнению с плацебо невелико и не достигает клинически значимого уровня, а риск серьёзных нежелательных явлений несколько выше. Метод не бесполезен для всех, но ожидания должны быть реалистичными.
• PRP (плазмотерапия, обогащённая тромбоцитами плазма). Исследования дают противоречивые результаты. В одном из самых качественных испытаний — RESTORE (JAMA, 2021) — три инъекции PRP через год не отличались от инъекций физраствора ни по боли, ни по объёму хряща. Международные рекомендации пока не включают PRP в стандарт лечения артроза.

Внутрисуставные инъекции, включая PRP, могут быть предложены по показаниям после осмотра; возможность выполнить их в клинике уточняйте при записи. Любая инъекция в сустав — решение, которое принимают вместе с врачом, взвесив ожидаемую пользу, стоимость и риски.

Физиотерапия

Аппаратные методы — магнитотерапия, ударно-волновая терапия, лазер, электролечение — применяются как вспомогательные. Доказательная база у них скромнее, чем у упражнений: NICE в 2022 году не рекомендовал электрофизиотерапию при артрозе из-за недостатка данных, в российских рекомендациях физиотерапия присутствует как дополнение к основному лечению. УВТ чаще применяют при сопутствующих тендинопатиях — например, при боли в области связки надколенника или «гусиной лапки» с внутренней стороны колена. Физиотерапия не заменяет гимнастику и контроль веса, но может облегчить боль и помочь начать двигаться. Курс назначает врач с учётом противопоказаний.

Наколенники, стельки, трость

Наколенник при артрозе нужен не всем. Мягкий эластичный бандаж даёт ощущение стабильности и тепла, но не меняет нагрузку на сустав; жёсткий разгружающий ортез может помочь при одностороннем поражении и отклонении оси ноги. Кокрейновский обзор 2015 года оценил данные об ортезах при артрозе колена как неубедительные, поэтому подбирать их стоит индивидуально и носить при нагрузке, а не постоянно — иначе слабеют мышцы. Стельки корректируют плоскостопие и перекос стопы. Трость в руке, противоположной больному колену, заметно снижает нагрузку на сустав при ходьбе — простой и недооценённый метод.

Снижение веса

Если индекс массы тела выше нормы, потеря даже 5–10% веса заметно уменьшает боль и улучшает функцию колена — это один из немногих способов повлиять на течение болезни, а не только на симптомы. Худеть при больных коленях помогают нагрузки без ударов (плавание, велотренажёр, ходьба в бассейне) и работа с питанием.

Когда нужна замена сустава

Эндопротезирование обсуждают при 3 степени артроза, когда боль постоянная, в том числе ночью, сустав деформирован, а консервативное лечение в полном объёме не помогает и качество жизни существенно снижено. Возраст, вес или курение сами по себе не являются поводом отказывать в операции — решение принимают индивидуально, по данным осмотра и рентгена. Артроскопию («чистку сустава») при артрозе без блокады современные рекомендации не советуют: она не влияет на течение болезни. Решение принимает травматолог-ортопед после обследования и попытки консервативного лечения; операция выполняется в стационаре по направлению.

Профилактика и что можно сделать самому

• Двигаться ежедневно: 30 минут ходьбы в удобном темпе, велотренажёр или плавание полезнее, чем редкие длинные нагрузки.
• Укреплять мышцы бедра 2–3 раза в неделю: подъёмы прямой ноги лёжа, разгибание колена сидя, приседания до комфортной глубины с опорой.
• Следить за весом — это главный изменяемый фактор риска.
• Выбирать обувь с амортизирующей подошвой и невысоким каблуком; избегать долгого сидения с согнутыми коленями и стояния на коленях.
• Не терпеть обострение неделями и долечивать травмы колена до конца: ранний осмотр и восстановление мышц снижают риск прогрессирования.

Частые вопросы

Источники

1. Клинические рекомендации «Гонартроз». Министерство здравоохранения РФ; Ассоциация ревматологов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Рубрикатор клинических рекомендаций. cr.minzdrav.gov.ru
2. NICE guideline NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
3. Bannuru R.R. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 2019. doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011
4. Kolasinski S.L. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research, 2020. doi.org/10.1002/acr.24131
5. Fransen M. et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. doi.org/10.1002/14651858.CD004376.pub3
6. Jüni P. et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015. doi.org/10.1002/14651858.CD005328.pub3
7. Pereira T.V. et al. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2022. doi.org/10.1136/bmj-2022-069722
8. Bennell K.L. et al. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021. doi.org/10.1001/jama.2021.19415

Читайте также

• УслугаПриём травматолога-ортопеда: как проходит и когда нужен
• ДиагностикаУЗИ суставов: что показывает и как проходит
• СтатьяБолит колено: причины, когда идти к врачу и какое обследование нужно
• ПроцедураУдарно-волновая терапия: показания и ограничения
• СтатьяЛишний вес и суставы: как килограммы влияют на колени и что с этим делать

Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Необходимость и состав обследования и лечения определяются индивидуально на приёме. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.